Endometrioza - trudne pytania, trudne odpowiedzi

1. Dlaczego endometrioza budzi tyle pytań?

Endometrioza to przewlekła, estrogenozależna choroba zapalna, w której tkanka podobna do endometrium występuje poza jamą macicy. Szacuje się, że może dotyczyć około 10% kobiet w wieku rozrodczym, czyli nawet 190 milionów osób na świecie. Mimo tak dużej częstości występowania, diagnostyka endometriozy bywa trudna, a droga do rozpoznania często jest długa.

Jednym z powodów jest bardzo zróżnicowany obraz kliniczny. U jednej pacjentki dominują bolesne miesiączki i ból podczas współżycia, u innej objawy jelitowe, przewlekły ból miednicy, problemy z płodnością, ból przy wypróżnianiu, a u jeszcze innej choroba może przebiegać skąpoobjawowo. Co ważne, nasilenie objawów nie zawsze odpowiada stopniowi zaawansowania choroby. Oznacza to, że silny ból może występować również przy mniej rozległej endometriozie, a bardziej zaawansowane zmiany nie zawsze muszą dawać bardzo nasilone dolegliwości.

Endometrioza budzi też wiele pytań, ponieważ leczenie zależy od celu pacjentki: inaczej prowadzi się kobietę, która chce zmniejszyć ból i nie planuje ciąży, inaczej pacjentkę po laparoskopii, a jeszcze inaczej kobietę, która właśnie rozpoczyna starania o dziecko. Dlatego w tej chorobie szczególnie ważna jest indywidualizacja postępowania, z uwzględnieniem objawów, wieku, planów prokreacyjnych, lokalizacji zmian, wcześniejszych operacji, jakości życia i chorób współistniejących.

2. Czy endometriozę można mieć mimo prawidłowego USG?

Tak. Prawidłowy obraz USG nie wyklucza endometriozy. To bardzo ważne, ponieważ wiele pacjentek słyszy: „USG jest prawidłowe, więc wszystko jest dobrze”, mimo że nadal odczuwają silne dolegliwości. Badanie USG, szczególnie wykonane przez specjalistę zajmującego się diagnostyką endometriozy, może być bardzo pomocne w rozpoznawaniu torbieli endometrialnych jajnika, zrostów czy głębokiej endometriozy naciekającej. Jednak nie wszystkie postacie choroby są dobrze widoczne w standardowym badaniu.

Wytyczne NICE podkreślają, że nie należy wykluczać endometriozy tylko dlatego, że badanie ginekologiczne i USG są prawidłowe. Jeśli objawy są charakterystyczne, a dolegliwości wpływają na codzienne funkcjonowanie, wskazana może być dalsza diagnostyka lub konsultacja u ginekologa specjalizującego się w endometriozie.

Do objawów, które powinny zwiększać czujność, należą przede wszystkim: bardzo bolesne miesiączki ograniczające codzienne funkcjonowanie, przewlekły ból miednicy, ból podczas lub po współżyciu, cykliczne objawy jelitowe, ból przy wypróżnianiu, oddawaniu moczu, cykliczne objawy ze strony układu moczowego oraz trudności z zajściem w ciążę

Odsyłam tutaj do ginekologa specjalizującego się w endometriozię. Listę lekarzy znajdziesz w mojej aplikacji Forum Zdrowia Kobiet.

Warto też wiedzieć, że marker CA-125 nie służy do rozpoznawania endometriozy. Może być podwyższony u części pacjentek, ale jego prawidłowy wynik nie wyklucza choroby, a podwyższony wynik nie potwierdza jej jednoznacznie. Według wytycznych NICE nie powinno się używać CA-125 jako testu diagnostycznego w kierunku endometriozy.

3. Antykoncepcja i hormony w endometriozie - czy zawsze są konieczne?

Leczenie hormonalne jest jedną z najczęściej stosowanych metod łagodzenia objawów endometriozy, ale nie oznacza to, że każda pacjentka zawsze musi przyjmować antykoncepcję. Decyzja zależy przede wszystkim od celu leczenia (i stanu kobiety chorującej): redukcji bólu, ograniczenia nawrotu objawów po operacji, kontroli cyklu, zmniejszenia krwawień albo planów związanych z ciążą.

Po laparoskopii lekarz może zalecić leczenie hormonalne, szczególnie jeśli pacjentka nie planuje od razu ciąży. Celem takiego postępowania jest zwykle wydłużenie efektów leczenia operacyjnego, ograniczenie nawrotu dolegliwości bólowych i lepsza kontrola objawów. To nie jest jednak decyzja automatyczna i powinna zależeć od zakresu zabiegu, objawów, wieku pacjentki, ryzyka nawrotu, tolerancji leków i planów prokreacyjnych.

Inaczej wygląda sytuacja, gdy pacjentka aktywnie stara się o ciążę. Leczenie hormonalne hamujące owulację nie poprawia spontanicznych szans na ciążę, dlatego nie stosuje się go jako metody zwiększenia płodności u kobiet, które właśnie chcą zajść w ciążę. Wtedy postępowanie powinno być ustalane indywidualnie, często z udziałem ginekologa specjalizującego się w endometriozie.

Warto też pamiętać, że plamienia podczas stosowania hormonów mogą się zdarzać, szczególnie na początku terapii, ale ciągłe krwawienie, nasilające się objawy, ból, osłabienie lub niepokojące krwawienia wymagają kontaktu z lekarzem.

4. Endometrioza a starania o ciążę - naturalnie czy od razu IVF?

Endometrioza nie oznacza automatycznie, że jedyną drogą do ciąży jest IVF. Wiele kobiet z endometriozą zachodzi w ciążę naturalnie, ale szanse zależą od wielu czynników: wieku pacjentki, rezerwy jajnikowej, drożności jajowodów, jakości nasienia partnera, obecności torbieli endometrialnych, zrostów, głębokiej endometriozy, wcześniejszych operacji oraz czasu dotychczasowych starań.

W praktyce kluczowe jest to, aby nie tracić czasu tam, gdzie potrzebna jest szybsza diagnostyka. U kobiet poniżej 35. roku życia standardowo o niepłodności mówi się po 12 miesiącach regularnych starań bez uzyskania ciąży, natomiast po 35. roku życia diagnostykę zwykle warto rozpocząć już po 6 miesiącach. Przy endometriozie, silnych objawach bólowych, podejrzeniu zrostów, torbielach endometrialnych lub wcześniejszych operacjach decyzja o wcześniejszej konsultacji może być uzasadniona.

IVF może być bardzo ważną i skuteczną metodą leczenia niepłodności u części pacjentek z endometriozą, zwłaszcza gdy występuje czynnik jajowodowy, istotny czynnik męski, obniżona rezerwa jajnikowa, długi czas starań, wiek pacjentki działa na niekorzyść albo wcześniejsze leczenie nie przyniosło efektu. Nie oznacza to jednak, że każda pacjentka z endometriozą powinna od razu kierować się do procedury in vitro.

W ocenie płodności często pojawia się też pytanie o AMH. AMH jest markerem rezerwy jajnikowej i może być pomocne szczególnie w planowaniu leczenia niepłodności oraz przewidywaniu odpowiedzi jajników na stymulację. Należy pamiętać, że nie mówi jednoznacznie, czy kobieta zajdzie lub nie zajdzie w ciążę naturalnie. Wynik AMH zawsze powinien być interpretowany w kontekście wieku, obrazu jajników, historii choroby, owulacji, drożności jajowodów i parametrów nasienia partnera. Pamiętaj, że niskie AMH to nie jest wyrok. W wielu przypadkach AMH może wzrosnąć. Tutaj również odsyłam Cię do aplikacji Forum Zdrowia Kobiet, po więcej informacji w tym temacie.

5. Objawy, które warto skonsultować

Endometrioza może dawać objawy, które bywają mylone z innymi problemami: zespołem jelita drażliwego, infekcjami układu moczowego, chorobami przewodu pokarmowego, bolesnym napięciem mięśni dna miednicy, zapaleniem przydatków, torbielami jajnika czy problemami pooperacyjnymi. Dlatego nie każdy ból brzucha, ból przy współżyciu czy plamienia oznaczają endometriozę, ale każdy nawracający lub nasilony objaw warto potraktować poważnie.

Szczególnie warto skonsultować:

• bardzo bolesne miesiączki, które utrudniają normalne funkcjonowanie,
• ból miednicy utrzymujący się także poza miesiączką,
• ból podczas lub po współżyciu,
• cykliczne bóle jelit, ból przy wypróżnianiu, biegunki lub zaparcia nasilające się okołomiesiączkowo,
• ból przy oddawaniu moczu lub krew w moczu pojawiające się cyklicznie,
• przewlekły ból po jednej stronie brzucha,
• plamienia lub krwawienia, które są nasilone, długotrwałe albo pojawiły się po włączeniu leczenia hormonalnego,
• trudności z zajściem w ciążę,
• ból w okolicy blizny po cesarskim cięciu lub innej operacji, szczególnie jeśli nasila się cyklicznie.

Ból przy współżyciu nie zawsze oznacza endometriozę, ale jest jednym z objawów, które mogą na nią wskazywać. Może też wynikać m.in. z infekcji, suchości pochwy, napięcia mięśni dna miednicy, zmian zapalnych, blizn, problemów dermatologicznych czy zaburzeń bólowych sromu.

6. Endometrioza po ciąży i po cesarskim cięciu

Ciąża u części pacjentek może czasowo zmniejszać objawy endometriozy, głównie ze względu na brak miesiączek i zmienione środowisko hormonalne. Nie oznacza to jednak, że ciąża leczy endometriozę. Po porodzie i powrocie cykli objawy mogą wrócić, choć przebieg choroby jest bardzo indywidualny.

Osobnym tematem jest endometrioza w bliźnie po cesarskim cięciu. To rzadka, ale opisywana w literaturze postać endometriozy powłok brzusznych. Szacowana częstość występowania endometriozy w bliźnie po CC jest niska i w wielu publikacjach wynosi około 0,03-0,4%, choć w nowszych opisach podaje się szersze zakresy w zależności od populacji i metod diagnostycznych.

Typowym objawem może być ból, tkliwość, guzek lub zgrubienie w okolicy blizny, które nasila się cyklicznie, na przykład przed miesiączką lub w trakcie krwawienia. Takie objawy nie muszą oznaczać endometriozy, bo w diagnostyce różnicowej bierze się pod uwagę m.in. przepuklinę, bliznowiec, ziarniniak po szwie, tłuszczaka, ropień czy inne zmiany w obrębie powłok brzusznych. Jeśli jednak ból blizny ma charakter cykliczny, warto powiedzieć o tym lekarzowi.

Jeśli chcesz dowiedzieć się więcej, to zapraszam Cię do aplikacji Forum Zdrowia Kobiet, gdzie ginekolog, specjalista w diagnostyce endometriozy, lek. Łukasz Ciastoń szerzej omawia pytania pacjentek dotyczące endometriozy, laparoskopii, antykoncepcji, USG, CA-125, bólu przy współżyciu, starań o ciążę, IVF oraz endometriozy po cesarskim cięciu.

Więcej o aplikacji FZK